류마티스 관절염의 원인과 증상 및 치료법

류마티스 관절염은 관절 활막의 지속적인 염증 반응을 특징으로 하는 만성 염증 질환입니다. 손과 발의 작은 관절에 좌우대칭으로 관절염이 생기는 것이 특징적인 증상이며 발생 후 적어도 2년 이내에 진단을 받고 치료를 해야 경과가 좋으므로 초기 증상을 잘 알아두여야 합니다. 이번 포스트에서는 류마티스 관절염의 원인과 증상, 치료법에 대해서 알아보겠습니다.

 

 

 

 

목차

 

원인

 

류마티스 관절염의 원인은 정확하지는 않지만 유전적 요인을 가지고 있는 사람이 환경적 인자와의 상호 작용에 의해 질환이 발생할 수 있다는 가설이 있습니다. 예를 들어 흡연과 같은 환경적 요인이나 치주염 같은 감염원에 노출되어 나타나는 면역 반응 등이 발병에 영향을 줄 수 있습니다. 유전적 요인의 증거로는 류마티스 관절염이 있는 일란성쌍둥이의 경우 한 사람에게서 류마티스 관절염이 발생하면 30~50%에서 다른 쌍둥이에게도 류마티스 관절염이 발생한다는 결과가 있습니다. 또 유전자 중 HLA-DR4라는 유전자가 있는 경우 류마티스 관절염이 더 잘 발생한다는 연구도 있습니다. 이러한 유전적 요인을 가지고 있는 사람이 흡연이나 치주염, 장내 세균과 같은 환경적 요인이나 감염에 노출되면 항-CCP 항체라고 하는 자가 항체가 만들어지고 이 자가항체는 관절의 활막을 공격하여 관절염이 발생할 수 있다는 것입니다. 

 

 

증상

 

증상은 수주 또는 수개월에 걸쳐 서서히 나타나며 주로 여러 관절의 통증, 뻣뻣함, 부기 등으로 나타납니다. 전형적으로 손허리 손가락 관절, 손가락 중 몸 쪽에 가까운 첫째 마디와 둘째 마디 사이, 손목 관절, 발허리 발가락 관절이 등이 잘 침범됩니다. 조조강직은 아침에 일어나서 또는 한 자세로 오래 있은 후 관절이 뻣뻣해 움직이기 힘들고 움직일수록 나아지는 현상입니다. 약한 조조 강직은 다른 관절염에서도 나타날 수 있으나 1시간 이상 주먹이 쥐어지지 않는 것과 같은 증상은 활동성 류마티스 관절염에서 주로 관찰됩니다. 일부에서는 단관절 혹은 소수의 관절이 순차적으로 침범되어 하루 이틀 안에 증상이 발생되었다가 사라지면서 수개월간 무증상 기간이 지난 다음 비슷한 증상이 재발되는 재발 류마티즘이 발병하고 이러한 현상이 오랫동안 지속되면서 류마티스 관절염으로 진행되는 경우도 있습니다. 초기 관절 외 증상으로는 전신 통증, 뻣뻣함, 체중 감소, 피로감, 우울감 등이 동반될 수 있습니다.  관절의 염증이 진행되면 손가락이 꺾이는 등의 변형이 생길 수 있습니다. 

 

 

치료법

 

1. 비스테로이드 항염제

 

비스테로이드 항염제는 염증을 완화하고 통증을 감소시키는 약제로 염증 물질인 프로스타글란딘의 생성을 중이는 것이 작용기전입니다. 현재 우리나라에서는 이런 종류의 약제가 100여종 이상 판매되고 있으며 개개인에 따라 효과나 부작용이 다양하므로 한 약물에 반응하지 않거나 부작용이 있는 경우 다른 약물로 대체해서 사용합니다. 비스테로이드 항염제 두세 가지를 같이 사용하는 것은 부작용만 증가시키기 때문에 사용하지 않습니다. 최근에는 염증에 관계된 형태만을 선택적으로 억제하여 기존 비스테로이드 항염제의 부작용인 위장관 출혈과 궤양, 혈소판 응집 억제의 위험을 감소시킨 COX2 억제제가 개발되어 사용되고 있습니다. 장기간 사용에 따른 시장 및 순환기계 질환 동반에 관한 모니터링도 필요합니다. 

 

 

2. 부신 피질 호르몬(스테로이드)

 

부신 피질 호르몬은 항염증 효과가 뛰어나고 빠른 증상 완화를 기대할 수 있으나 장기간 사용의 부작용 때문에 가능한 저용량으로 단기간 사용하는 것이 좋습니다. 부신 피질 호르몬의 경우 복용은 발병의 초기에 활동성의 관절염이 있는 경우 급성 악화 시 또는 항류마티스 약제의 효과가 나타나기 전까지 연결 요법으로 사용합니다. 보통 저용량의 부신 피질 호르몬을 사용하나 혈관염이나 간질성 폐렴 등의 주요 장기 합병증이 있는 경우 고용량의 스테로이드를 사용하기도 합니다. 여러 종류의 스테로이드 제재가 있으나 대개는 작용시간이 비교적 짧은 부신 피질 호르몬제 (프레드니솔론 등)를 사용합니다. 하나 또는 몇 개의 관절이 악화된 경우 관절 내로 부신 피질 호르몬을 투여해서 질병 악화를 조절할 수 있지만 같은 관절에 1년에 3회 잇아 주사하는 것은 피하는 것이 좋습니다. 

 

3. 전통적 항류마티스 약제

 

항류마티스 약제들의 공통점은 진통 효과가 없는 대신 면역억제제나 항염 작용으로 관절염을 완화시키는 것입니다. 약제에 따라 다르나 효과가 나타나기까지 최소 1개월에서 6개월의 시간이 소요됩니다.

 

 

(1) 메토트렉세이트

 

메토트렉세이트는 비교적 효과가 빠르고 환자의 순응도가 높아 항류마티스 약제 중 가장 많이 사용되고 있습니다. 부작용으로는 식욕 부진, 오심, 구내염 등이 흔하지만 이 증상들은 엽산을 함께 투여하여 경감할 수 있습니다. 가장 심각한 부작용은 간 염증 및 섬유화입니다. 단 대부분의 메토트렉세이트 복용 환자에게서 나타는 일시적인 간 기능 검사의 이상은 간 섬유화와는 직접적인 연관성이 없으며 오히여 간 질환의 과거력이나 메토트렉세이트 용량과 사용 기간, 존재하는 다른 위험요인이 간 섬유화와 연관이 있습니다. 임산부, 알코올 중독자, 간 질환자, 심한 폐질환자, 신장 기능이 떨어진 사람은 메토트렉세이트를 사용하면 안 됩니다.

 

 

(2) 설파살라진

 

빠른 경우 1개월 정도에, 대부분의 경우에는 3개월 이내에 약효가 나타납니다. 부작용으로는 피부 발진, 오심, 복부 통증, 간기능 이상, 또 골수 기능 저하가 발생할 수 있습니다. 경구로 하루 1g ~ 3g 투여합니다. 

 

 

(3) 하이드록시클로로퀸

 

류마티스 관절염 외에 루푸스 환자에게도 사용되며 3~4개월 정도가 지나야 충분한 혈장 농도에 다다르는 약효가 느린 약제입니다. 약효도 메토트렉세이트나 설파살라진에 비해 약한 편입니다. 하지만 콜레스테롤과 혈소판 응집도 감소시키는 등 심혈관계에 효과가 좋습니다. 부작용으로는 피부 발진, 소화 장애, 망막 병변이 있으나 일반적으로 사용하는 용량에서는 거의 발생하지 않습니다.

 

(4) 병용 요법

 

단일 항류마티스 약제만으로 류마티스 관절염의 증상을 조절할 수 없는 경우가 많이 조기에 몇 가지의 항류마티스 약제를 함께 투여하는 것이 최근의 추세입니다. 메토트렉세이트, 설파살라진, 하이드록시클로로퀸 3제 혹은 2제, 메토트렉세이트와 레플루노마이드 또는 메토트렉세이트와 타크로리무스의 2제 병용 투여가 메토트렉세이트 또는 항류마티스 약제의 단독 요법보다 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다. 

 

 

4. 생물학적 항류마티스 제제

 

(1) 항종양 괴사 인자 억제제

 

이 약제들도 관절 통증의 감소와 골 미란 억제 등에서 효과의 우수성과 장기간 사용의 안전성이 증명되어 기존의 약물에 효과가 없는 경우 사용할 수 있습니다. 

 

1. 에타너셉트 : 피하 주사로 25mg을 2회 투여합니다. 최근에는 59mg을 주 1회 투여해도 비슷한 효과를 나타내는 것으로 알려져 주로 주 1회 요법으로 사용됩니다. 메토트렉세이트와 병합해어 사용하는 것이 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다.
2. 인플릭시맙 : 정맥 주사로 3~5mg/kg 용량으로 0, 2, 6 주차에 투여하며 이후 2개월마다 투여합니다. 키메라 단클론항체에 대한 항체가 몸속에 생길 수 있기 때문에 이런 항체를 줄이고 효과를 높이기 위해 메토트렉세이트와 함께 사용합니다.
3. 아달리무맙 : 피하 주사로 40mg을 2주에 한 번 투여하며 메토트렉세이트와 함께 사용하기도 합니다.
4. 골리무맙 : 피하주사로 50mg을 4주에 한 번 투여하며 메토트렉세이트와 함께 사용하는 것이 권장됩니다. 

 

 

(2) 비 항종양 괴사 인자 억제제

 

1. 아바타셉트 : 체중별로 60kg  이하는 500mg, 60~100kg은 750mg, 100kg 이상인 경우는 1g을 상요하며 0, 2, 4주째 투여 후 매 4주마다 정맥 주사 혹은 1주마다 피하주사할 수 있습니다. 경구 항류마티스 약제와 함께 혹은 단독으로 투여할 수 있습니다.
2. 토실리주맙 : 류마티스관절엽의 대표적 염증물질인 인터류킨 6의 작용을 억제하는 약물입니다. 8mg/kg로 4주에 한 번씩 정맥주사로 투여하거나 162mg을 2주에 한 번씩 피하주사합니다. 메토트렉세이트와 같이 병용투여하는 경우 관절 손상의 진행 속도를 늦추는 것으로 알려져 있고 단독으로 사용할 수도 있습니다.
3. 리툭시맙 : 항종양 괴사 인자 억제제 치료에 반응이 없는 경우 2차 약제로서 사용할 수 있는 약제로 1회 1g씩 2주 간격으로 2번 정맥 주사로 투여합니다. 이후 16~24주 후 관절염의 상태를 평가하여 재투여를 결정합니다.

 

5. 새로운 경구용 합성 소분자 억제 항류마티스 제제

 

토파시티닙과 바리시티닙은 경구용으로 새롭게 개발된 소분자 억제 약제로서 기존 전통적 경구용 항류마티스약제 또는 생물학적 제제 사용에 반응이 충분하지 않을 경우 사용할 수 있습니다. 

 

 

6. 수술

 

국소 변형이 심해서 일상생활에 방해가 되거나 활막의 증식이 심해 관절의 파괴를 피할 수 없는 경우 시행됩니다. 시행 시기는 가급적 활성 시기를 피하는 것이 좋고 관절의 변형이 심하지 않은 상태에서 관절의 운동 범위를 늘리기 위한 것과 완전 파괴된 관절에 대한 인공 관절 성형술 또는 관절 고정술 등이 있습니다.

 

7. 기타

 

관절의 운동, 적절한 치료적 기능 운동, 온열 요법 등의 물리 치료와 직업 재활도 중요합니다. 체중 감소를 방지하기 위한 식사 요법 교육, 동반되는 우울증과 불안이 동반되는 경우가 많으므로 심리적 지지와 치료도 필요합니다. 

 

 

마무리

 

류마티스 관절염의 예방 및 증상 완화를 위해서는 적절한 운동과 휴식 및 영양 섭취의 균형을 이루는 것이 중요합니다. 정기적으로 유산소 및 저강도 운동을 하는 것은 관절 가동성과 근력의 기능을 증진시키고 심리적 안정을 통해 관절 증상을 줄이는 데에도 도움을 줄 수 있습니다.